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496特殊的见面方式（第1页）

这次是说的如何在临床上分辨雌雄，性发育异常或者障碍在诊断上可不只是看看器官听听声音那么简单。

（上一章作者说貌似被吃了，我补上了，想看的可以看）

人从受精卵发育到成年男女，会历经胚胎时期、婴幼儿时期、儿童时期和青少年时期等阶段，而在发育过程中，会依赖于下丘脑-垂体-性腺轴的正常功能。由于染色体畸变或基因突变等原因会引起性别分化过程异常，从而导致患者染色体性别、性腺性别、表现型性别及社会性别之间的不一致。为此，2006年，欧洲儿科内分泌协会和LawsonWilkins儿科内分泌协会提出将这些两性畸形以及一些影响性发育的性染色体病，统称为性发育异常）。本文从DSD患者的病史收集、疾病的诊断定性、DSD的治疗等方面进行介绍。

病史收集

对DSD患者的病史收集资料应该包含多项内容，但是基本可分为4类。

观察指标

包括：（1）患者的身高、体质量、体质量指数。（2）第二性征发育情况，对男性患者来说，要考察胡须、喉结、腋毛、**发育、**、**体积、**长度、有无**等发育情况；对女性患者要考察**发育、腋毛、**生长、外阴分期等。（3）其他DSD常见表型：如Turner综合征的患者要考察是否存在蹼颈、肘外翻等。

听诊指标

即听患者声音的粗细，考察患者是否变声，女性是否声粗（进入青春期后，男性喉结形成，声带的长度、宽度和厚度均增加，声音逐渐变得低沉；女性声带增长变窄，音调较前略下降）。但要注意患者年龄是否在变声期：男性变声期在14~16岁，到18岁可完成；女性在13~15岁，最迟到16岁左右。

病史情况

（1）出生状况：出生时有无窒息、难产、早产等情况，患者的出生评分，出生时有无生殖器外观或者其他畸形等；出生后生长发育状况，生长曲线，智力发育情况。（2）青春期发育情况：第二性征及外生殖器发育，晨勃、遗精或**的次数频率，月经来潮，身高迅速增长等。（3）有无合并嗅觉异常（缺失或减退）、色盲、神经性耳聋等DSD常见合并表型。（4）诊疗史：是否用过激素替代治疗（资料应包括具体药名、剂量、停药时间、治疗效果）。（5）既往史：有无腮腺炎、颅脑外伤、颅脑肿瘤或手术等病史。（6）家族史：家族中有无近亲婚配史、有无兄弟姐妹、有无类似此病史。

实验室检查

（1）性激素检测是最基本的评估指标，包括：黄体生成激素（LH）、促卵泡激素（FSH）、催乳素、孕酮、睾酮、雌二醇；（2）甲状腺轴功能评估；（3）肾上腺轴功能评估；（4）其他类固醇激素检测：包括脱氢表雄酮、雄烯二酮、双氢睾酮、游离睾酮和性激素结合球蛋白等；（5）染色体核型分析；（6）必要时，进行兴奋试验：如促性腺激素释放激素（GnRH）兴奋试验，人绒毛膜促性腺激素（HCG）兴奋试验，胰岛素低血糖兴奋试验，促肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋试验等；（7）前列腺**超、子宫附件彩超、肾上腺CT、垂体磁共振成像；（8）左手及腕骨龄片；（9）基因诊断资料等。

另外，下丘脑GnRH分泌脉冲也是重要的考察指标。据2011年的文献报道，个体在胚胎时期，HG轴处于激活状态并维持到出生后数月（男性）或数年（女性）后（小青春期），出现中枢抑制，即HG轴出现静息状态，青春期前HG轴重新开始活跃并促进性成熟。

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定性诊断

DSD按性激素检测指标、促性腺激素（Gn）分泌水平（包括LH和FSH水平）分为高促性腺激素性功能减退症、低促性腺激素性功能减退症和正促性腺激素性功能减退症。按照LHFSH水平来评价：（1）LHFSH升高，若性激素分泌下降，可能是因为性腺发育不良，即LHFSH抵抗，常见疾病包括Klinefelter综合征、Turner综合征、原发性腺发育不良等；若性激素分泌下降，则可能是因为性激素不敏感，如完全性雄性激素不敏感综合征。（2）LHFSH水平下降，若性激素水平下降，可能是因为下丘脑或垂体功能缺陷，常见疾病如特发性Gn性腺功能减退症（IHH）、先天性或继发性垂体功能减退症；若性激素分泌升高，则可能是因为性激素合成过多，常见如性腺肿瘤。（3）LHFSH正常，则情况较为复杂，需结合患者具体临床表现综合判断。常见如多囊卵巢综合征（COS）、部分性雄激素不敏感综合征、5α-还原酶缺陷症、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）、部分性性激素合成不足、卵巢DSD等。

高促性腺激素性腺功能减退症

高Gn性腺功能减退症大体分为先天性和后天性两类。先天性高Gn性腺功能减退症疾病可通过染色体核型分析与基因筛查结果得到，其疾病包括：Klinefeher综合征、Turner综合征、单纯性性腺发育不良、唯支持细胞综合征、46，XX**DSD、46，XY完全性腺发育不良、卵睾DSD、雄激素不敏感综合征、17α-羟化酶缺陷症等。后天性高促Gn性腺功能减退症是通过详细的病史询问获得，包括多分泌腺自身免疫综合征，放射性损伤、外伤、药物导致的DSD，病毒性**炎等。

按染色体异常与否，可分为染色体核型异常型和染色体核型正常型。染色体核型异常型主要包括45，X0、45，X046、XX嵌合体、47，XXY、47，XXX等染色体异常。染色体核型正常型主要包括（1）单纯性腺发育不良；（2）染色体表型与染色体核型不一致，主要包括46，XX男性、46，XY女性和卵睾DSD；（3）性激素合成酶缺陷，如芳香化酶缺陷症、17α-羟化酶缺陷症；（4）性激素作用缺陷，如雄激素不敏感综合征，LH抵抗综合征。

Klinefelter综合征

其典型核型为47，XXY或46，XY47，XXY嵌合。少见核型为48，XXXY、48，XXYY、49，XXXYY、49，XXXXY等。主要的临床表现为：**小而质硬、**短小、男性**发育、类无睾体型、不同程度智力低下、高Gn、低雄激素等。

Turner综合征

其典型核型为45，X0或45，X046，XX嵌合；少见核型为45，X046，XY嵌合、45，X047，XXX。结构异常核型常见的是：46，XXi（Xq）、46，XXi（X）、46，XXq-、46，XX-、46，X，r（X）等。主要临床表现为：卵巢发育不良、原发性闭经、身材矮小、多发性色素痣、肘外翻、蹼颈、盾胸、第4掌骨短、主动脉瓣畸形、高Gn和低雌激素等。

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